Les Pathologies de la main
Arthrose des doigts
Résumé
Diagnostic
Les traitements
C’est le degré de l’atteinte, l’importance de la douleur et de la dégration articulaire, qui va faire décider du meilleur traitement.
À chaque stade évolutif de la maladie différents traitements peuvent être proposés.
Traitement chirugical
Dans les formes évoluées de l’arthrose, le cartilage a disparu, la chirurgie prend toute sa place.
Plusieurs options sont possibles en fonction des articulations atteintes et de leur degré de dégradation.
Les prothèses
Pour les articulations métacarpophalangiennes (à la base du doigt) et pour les articulations interphalangiennes proximales (au milieu du doigt) on va préférer les arthroplasties prothétiques. Ces petites prothèses permettent un bon soulagement de la douleur et peuvent améliorer la fonction dans certains cas, selon la gravité de l’atteinte préopératoire et la qualité de cicatrisation de chaque patient.
Les arthrodèses
Pour les articulations interphalangiennes distales (au bout du doigt, près de l’ongle) on préférera les arthrodèses qui stabilisent l’articulation de manière définitive, soulagent la douleur et améliorent l’esthétique de la main. La fonction peut être perturbée temporairement mais cette raideur segmentaire compense largement le défaut de fonction occasionné par la douleur de l’arthrose.
Les résections osseuses isolées
Dans certains cas, on peut retirer simplement les excroissances osseuses (ostéophytes) ou les kystes qui sont satellites de l’arthrose et périphérique à l’articulation. On appelle cela une ostéotomie des ostéophytes.
D’une manière générale, cette chirurgie se fait en ambulatoire avec parfois une anesthésie du bras en entier par bloc plexique ou dans certains cas, une anesthésie locale du doigt de type WALANT.
D’une manière générale, seul votre chirurgien peut discuter avec vous des différentes options ce qui vous permettra de choisir celle qui vous paraît la plus adaptée puisque le traitement de cette arthrose ne peut se faire qu’au cas par cas avec une prise en charge sur mesure.
Suites opératoires habituelles
Après ces opérations, des soins infirmiers sont nécessaires tous les deux à trois jours. Les fils se résorbent habituellement spontanément en 15 jours mais s’ils persistent à ce terme, il sera demandé à l’infirmière de les retirer.
Il peut arriver qu’une attelle postopératoire soit utilisée mais ceci est rarement le cas.
Quelque soit la méthode, il est préconisé une mobilisation immédiate du doigt qui, dans le cas de prothèses, sera fixé dans le pansement avec le doigt d’à côté ce que l’on appelle une syndactylie. Ceci permet une attelle naturelle et mobile favorisant la récupération fonctionnelle.
La main peut donc être utilisée immédiatement dans les limites de la douleur et sans mettre de contraintes pendant les 3-4 premières semaines
Dans l’immense majorité des cas, les patients utilisent la main dans les actes de la vie quotidienne au bout de 3 à 4 semaines. Pour la reprise des activités de force et le sport, il faut compter 4 à 6 semaines.
Complications possibles
Les infections sont exceptionnelles en chirurgie de la main et quand une prothèse est mise en place, une antibioprophylaxie est réalisée de manière systématique.
Les algodystrophies sont possibles quoique rares dans cette chirurgie.
Une raideur peut persister avec une récupération fonctionnelle incomplète, surtout quand le doigt était très raide avant l’opération, d’où l’importance de ne pas intervenir trop tardivement.
Une fracture de la prothèse est possible en cas d’utilisation de la main intensive. Elle peut alors être changée.
D’exceptionnelles allergies aux métaux peuvent survenir comme on le voit pour les prothèses de la hanche ou du genou.
En synthèse
Type d’anesthésie
Parfois bloc plexique, le plus souvent WALANT
Mode d’hospitalisation
ambulatoire
Durée Moyenne d’immobilisation
Aucune immobilisation pour les prothèses
Délai moyen de récupération
Entre 4 et 6 semaine pour une utilisation quotidienne, jusqu’à 3 moi pour le sport et les activités en force.
Rhizarthrose (arthrose du pouce)
Résumé
Diagnostic
Les traitements
Traitement médical
Les anti-inflammatoires, les antalgiques et la cortisone en infiltration ne peuvent pas guérir cette arthrose. Tout au plus ces traitements peuvent soulager une poussée douloureuse.
Il est fréquent d’utiliser des orthèses de repos au début de la maladie.
On peut utiliser des injections d’acide hyaluronique mais dans les formes débutantes de la maladie, Le Dr Couturier utilise le plasma riche en plaquettes (PRP). Les injections se font sous anesthésie locale pour le confort du patient et sous contrôle échographique.
Le PRP ne peut agir que s’il reste du cartilage dans l’articulation parce qu’il est censé amélioré la qualité de ce cartilage résiduel.
Cette méthode est réalisée en consultation. La préparation et l’injection durent environ 30 minutes.
Traitement chirugical
Lorsque le traitement médical est en échec ou bien lorsqu’il y a une destruction du cartilage de telle sorte que le trapèze et le métacarpien viennent au contact de l’autre, la chirurgie est la solution de choix.
L’arthroscopie
L’arthroscopie est une méthode possible dans les formes peu évolués qui résistent au traitement médical. Sous anesthésie du bras, on va introduire une petite caméra et de petits instruments dans l’articulation pour réaliser le nettoyage de celle-ci et enlever l’excédent de synoviale inflammatoire (synovectomie). Parfois, on retirera des petits corps étrangers cartilagineux qui se sont libérés dans l’articulation.
Il est parfois associé à cette arthroscopie une injection de PRP.
La trapézectomie
La trapézectomie est une méthode couramment utilisée. Elle consiste à retirer l’os trapèze. Elle est complétée par l’utilisation de tendons pour stabiliser le métacarpien qui se trouve alors dépourvu de tout appui.
Les suites de cette chirurgie sont longues avec une immobilisation de 3 semaines et des patients qui gardent souvent des douleurs pendant plusieurs mois. Il y a un racoourcissement du pouce et la pince avec les autres doigts peut être perturbée.
Le Dr Couturier ne pratique la trapézectomie que dans les cas extrêmes où l’arthroplastie prothétique n’est pas réalisable.
La prothèse trapézo-métacarpienne
La prothèse trapézo-métacarpienne est la méthode la plus fiable et la plus rapide en terme de récupération fonctionnelle.
L’objectif est de remplacer l’articulation entre le trapèze le métacarpien par une prothèse qui ressemble aux prothèses de la hanche. Les principes en sont les mêmes.
La chirurgie se déroule en ambulatoire avec une anesthésie le plus souvent par bloc plexique (anesthésie du bras en entier) et parfois sous anesthésie WALANT pour permettre de contrôler la mobilité active pendant l’opération.
Suites opératoires habituelles
Après une arthroscopie, il n’y a pas de fil sur les cicatrices mais simplement des stéri-strips. Ils sont à remplacer tous les deux ou trois jours.
Le patient peut utiliser sa main immédiatement mais sans activité de force pendant trois semaines.
Parfois, une attelle prenant le pouce peut être utile pendant 3 semaines si au cours de l’opération on a réalisé une remise en tension des ligaments.
Une rééducation avec physiothérapie est parfois nécessaire.
Après une prothèse trapézo-métacarpienne, des fils résorbables sont mis en place et tombent tout seuls au bout de 15 jours. Une infirmière doit refaire le pansement tous les 2 ou 3 jours et retirera les fils s’ils persistent au bout de deux semaines.
Le jour de l’opération, un gros pansement qui écarte un peu le pouce est mis en place. Quelques jours plus tard, il sera remplacé par une orthèse amovible, sur-mesure, prenant le pouce.
Cette orthèse doit être porté la nuit systématiquement jusqu’au contrôle postopératoire. Le jour elle peut être utilisée lors des activités de force légère ou lors des déplacements en lieu public. Le reste du temps, elle est retirée pour pouvoir utiliser la main dans les actes légers de la vie quotidienne.
Complications possibles
Après une arthroscopie, des lésions tendineuses ont été décrites mais sont rares dans la littérature.
Une raideur temporaire est possible, nécessitant parfois une kinésithérapie.
La persistance des douleurs peut conduire à la mise en place d’une prothèse.
Après une prothèse trapèzo- métacarpienne, la luxation de la prothèse est exceptionnelle dans les suites opératoires précoces.
Le descellement précoce d’une prothèse peut-être en rapport avec une allergie à l’un des composants ce qui reste exceptionnel, comme pour les prothèses de hanche.
La durée de vie d’une telle prothèse est actuellement de 15 à 20 ans car nous n’avons que 20 ans de recul sur ces implants. On peut espérer une durée de vie supérieure à 30 ans comme pour les prothèses de hanche.
Les infections restent une complication rarissime de la chirurgie de la main.
En synthèse
Type d’anesthésie
Loco-régionale par bloc plexique
Mode d’hospitalisation
Ambulatoire
Durée Moyenne d’immobilisation
Immobilisation partielle (la nuit et lors des efforts) dans une attelle amovible pendant 3 semaines.
Délai moyen de récupération
De retour aux activités légères du quotidien en 1 semaine à 10 jours.
Retour aux activités de force et de contraintes (travail de force, sport ) aux alentours de la sixième semaine postopératoire.
Syndrôme du Canal Carpien
Résumé
Diagnostic
Les traitements
C’est le degré de l’atteinte, l’importance de la compression du nerf qui va faire décider du meilleur traitement.
À chaque stade évolutif de la maladie différents traitements vont être proposés.
Traitement chirugical
Lorsque les traitements médicaux ne fonctionnent plus ou lorsque le nerf est trop altéré à l’électromyogramme ou encore, lorsqu’une paralysie s’installe, le traitement chirurgical sera nécessaire.
L’objectif est d’agrandir le canal carpien en sectionnant le ligament qui recouvre ce canal carpien : le ligament annulaire.
Le Dr Couturier utilise deux méthodes qui donnent les mêmes résultats. L’intervention a lieu en ambulatoire ou en Office Surgery.
La chirurgie du canal carpien sous endoscopie
On utilise une petite caméra que l’on glisse dans le canal carpien et qui permet, sous contrôle de la vue, de sectionner le ligament annulaire.
Cette chirurgie peut être réalisée sous anesthésie locorégionale par bloc lexique mais aussi par une technique innovante d’anesthésie, la méthode WALANT
Elle permet une récupération beaucoup plus rapide de la fonction.
La chirurgie du canal carpien en écho-chirurgie
On utilise une sorte de petit couteau qui est glissé le long du ligament annulaire pour le sectionner. Le contrôle se fait sous échographie.
Cette chirurgie se fait exclusivement sous anesthésie WALANT.
Il existe une recommandation de l’autorité de santé pour la prise en charge de cette maladie. C’est une discussion à avoir au cas par cas avec votre chirurgien pour une prise en charge sur mesure.
Suites opératoires habituelles
Habituellement, il n’y a pas de suture de la peau. Des stéri-strips sont remplacés par une infirmière et retirés au bout d’une douzaine de jours.
Dans les suites immédiates d’un syndrome du canal carpien opéré, les fourmillements et les douleurs nocturnes doivent disparaître dès la première nuit postopératoire.
Il est possible qu’il persiste un déficit de sensibilité, voire de motricité pendant plusieurs semaines s’il y avait un tel déficit avant l’opération. Ceci est lié à la repousse des nerfs qui peut prendre plusieurs mois dans certains cas.
Il y a parfois des décharges électriques lors de l’utilisation de la main. Ne vous inquiétez pas, ceci disparait le plus souvent en quelques semaines.
Habituellement, le talon de la main est un peu sensible en raison de la cicatrice interne réalisée sur le ligament qui a été sectionné pour libérer le nerf.
Complications possibles
Il peut y avoir un manque de sensibilité ou de mobilité du pouce définitif si l’opération a été réalisée tardivement et que cette paralysie existait avant l’opération. La récupération ne se fait pas toujours complètement.
Une algodystrophie est toujours possible dans les suites d’une intervention chirurgicale quelle qu’elle soit.
En synthèse
Type d’anesthésie
WALANT Dans la plupart des cas
Mode d’hospitalisation
Ambulatoire ou Office surgery
Durée Moyenne d’immobilisation
Aucune immobilisation postopératoire, utilisation immédiate et prudente de la main
Délai moyen de récupération
De 10 jours à trois semaines en moyenne
Maladie du Dupuytren
Résumé
Diagnostic
Les traitements
Plusieurs traitements peuvent être proposés. Tous ces traitements ne sont pas disponibles en France.
Selon l’importance de la maladie, les modalités de traitement vous seront exposées à la consultation, mais il vous appartient de choisir la méthode que vous préférez en fonction des explications qui vous seront données et des chances de succès.
Suites opératoires habituelles
Les sutures cutanées sont réalisées avec des fils qui se résorbent spontanément au bout d’une quinzaine de jours. Parfois une infirmière de les retirer s’ils ne se résorbent pas.
Les pansements doivent être faits régulièrement tous les deux à trois jours pour que la plaie reste bien propre. Il y a parfois un aspect blanchâtre de la peau, comme lorsque l’on est restée trop longtemps dans l’eau. Il s’agit d’une macération qui n’est pas rare après cette chirurgie surtout lorsqu’il a fallu utiliser des techniques de reconstruction locale (lambeaux, greffes de peau).
Le Dr Couturier ne recommande aucune immobilisation, bien au contraire, il faut que les patients utilisent leurs mains immédiatement pour essayer de conserver l’extension du doigt obtenu pendant l’opération.
Parfois on ajoutera de la kinésithérapie voir des orthèses dynamiques soit immédiatement postopératoires, soit après le premier contrôle postopératoire.
Il est fréquent d’avoir un hématome dans la paume de la main ou sous les petits lambeaux réalisés pour la reconstruction micro chirurgicale.
Complications possibles
La récidive, qui n’est pas une véritable complication, est fréquente dans cette maladie surtout lorsqu’il y a une association alcool/tabac.
Souvent, il s’agit d’une extension de la maladie sur un autre doigt plus loin sur le doigt opéré.
Lorsqu’un patient a été opéré plusieurs fois sur le même doigt, il y a un risque d’ischémie du doigt (diminution conséquente de la vascularisation) qui peut conduire à une amputation d’un fragment du doigt.
Il y a parfois de gros hématome dans la paume de la main qui peuvent ralentir la cicatrisation est gêner la mobilisation postopératoire.
Les infections sont exceptionnelles dans cette maladie.
En synthèse
Type d’anesthésie
Bloc plexique ou parfois WALANT
Mode d’hospitalisation
Ambulatoire ou Office Surgery
Durée Moyenne d’immobilisation
Aucune immobilisation n’est nécessaire. Mobilisation immédiate des doigts.
Délai moyen de récupération
Entre 3 et 6 semaines en moyenne pour la fonction, jusqu’à trois mois pour l’assouplissement de la cicatrice
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